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Cultura

Salute, D’Elia: “L’eredità di Basaglia? La sfida a una società che esclude chi porta diversità e differenze”

A 40 anni dalla Legge 180 che sancì la chiusura dei manicomi, una riflessione su diagnosi, cure e stigma con il presidente di Psichiatria Democratica
fonte: AGV - Agenzia Giornalistica il Velino
di Ornella Petrucci

Chi era Franco Basaglia? Un illuminato o semplicemente un medico che metteva al centro la persona? A quarant’anni dalla legge che porta il suo nome, la legge 13 maggio 1978, n. 180, in tema di “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”, che sancì la chiusura dei manicomi, lo abbiamo chiesto ad Antonello D’Elia, presidente di Psichiatria Democratica. “Franco Basaglia ha sempre rivendicato il suo ruolo di psichiatra, di medico dunque – afferma D’Elia -. Ha rifiutato di essere annoverato tra gli antipsichiatri, i critici radicali del sistema psichiatrico incapaci di modificarlo, e orgogliosamente sottolineato la specificità tutta italiana della psichiatria antiistituzionale: una psichiatria che non rinuncia alla sua funzione medica, quella di curare, e si batte contro un sistema, quello reclusivo e violento del manicomio, che contraddice alla base il principio della cura negando l’umanità dei pazienti, esercitando il potere disciplinare per escludere, separare, deportare, diagnosticare e poi abbandonare a un destino carcerario i propri pazienti, resi ormai oggetti di operazioni che nulla avevano a che fare con il trattamento. Lo scopo era modificare il sistema psichiatrico e della salute dal suo interno, abbattere l’istituzione che nega il fine per il quale è stata creata. Anzi, direi, per smascherarne la vera finalità che con la cura non ha nulla a che fare”.

Nel quarantennale della Legge che porta il suo nome, qual è la sua vera eredità? “Parlare di eredità è sempre problematico – risponde Antonello D’Elia -. Che cosa facciamo con quello che riceviamo da chi non c’è più? Lo manteniamo per ricordarlo, lo vendiamo per ricavarne guadagno, lo facciamo rivivere per conservarne lo spirito pur modificandolo? Non è la stessa cosa. In 40 anni sono cambiate tante cose nel mondo, nella società, non solo nella salute mentale. Il lascito di Basaglia per noi che lo raccogliamo sta nella capacità di mantenere vivi i nuclei fondamentali di quella stagione: il rispetto e il riconoscimento della persona sofferente non considerata oggetto dell’azione medica, la lotta all’emarginazione, la relazione interpersonale come chiave di trasformazione, la valorizzazione delle risorse sane dei pazienti, una visione del sociale come luogo che può curare e non solo far ammalare, la critica costante alle istituzioni totali anche quando sono territoriali e non manicomiali. Non solo umanesimo dunque, ma profonda sfida a una società che esclude chi porta diversità e differenze”.

Nel rapporto medico-paziente in che modo Basaglia si ispirò alla comunità terapeutica di origine inglese? “Nelle Conferenze Brasiliane rispondendo a una domanda dal pubblico Basaglia dice che c’è più reciprocità nella relazione tra paziente e analista che tra psichiatra e ricoverato manicomiale perché, a differenza del primo, questi non può andarsene ed è soggetto a una logica di potere. Continua Basaglia che se non vi è reciprocità nella relazione vi è soltanto dipendenza e nella relazione fra medico e paziente, come in psicoterapia, può esserci tanto dominazione quanto liberazione: quello che distrugge la relazione terapeutica è l’oggettivazione del paziente che impedisce una possibile relazione non alienata. Nella Comunità Terapeutica alla Maxwell Jones, che Basaglia ben conosceva ed aveva visto all’opera, la libertà di parola dei pazienti era un valore rivoluzionario che fu ripreso in manicomio come un mezzo di democratizzazione e di restituzione di soggettività non con finalità unicamente terapeutiche. La comunità era una tappa per la libertà – sottolinea Antonello D’Elia -, per l’abbattimento delle mura stesse del manicomio e delle barriere tra folli e normali”.

Quanto l’esperienza italiana di questi 40 anni ha guardato al modello anglosassone? “La psichiatria sociale inglese ha avuto una tradizione importante a cui l’impostazione territoriale deve molto, insieme alle esperienze di secteur francese. Entrambe, tuttavia, in presenza del manicomio e quindi in una cornice molto diversa. Purtroppo, anche nel Regno Unito quelle pratiche hanno ceduto al modello aziendale che ha impoverito enormemente il versante sociale degli interventi a favore di quelli tecnicizzati biomedici. Ora a occuparsi del sociale non è il servizio sanitario ma le Charities, organizzazioni solidaristiche che vengono finanziate non solo dallo stato e che hanno rilevato il ruolo che prima era della sanità pubblica”, dichiara Antonello D’Elia.

Fu una rivoluzione negli anni Settanta il superamento della legge del 1904 per la quale venivano internate nei manicomi le persone “affette per qualunque causa da alienazione mentale”. Ma quella rivoluzione ha dato veramente i frutti sperati o si è irrigidita dietro la nascita del Servizio Sanitario Nazionale? “I pochi mesi trascorsi dal maggio al dicembre 1978, quando la 180 entra nella legge 833 che istituisce il Sistema Sanitario Nazionale, pongono le basi per quello che, nel bene e nel male, è venuto dopo – risponde Antonello D’Elia -. La psichiatria è uscita dal suo ghetto ed è diventata parte del sistema di salute statale al pari delle altre branche della medicina, i malati vengono riconosciuti come tali e quindi soggetti da curare e non individui pericolosi da rinchiudere in luoghi appositi, gli psichiatri sono medici portatori di una cultura che vede sociale e sanitario molto connessi e non sono più abbandonati nei manicomi al pari dei loro ricoverati. Una rivoluzione che ha prodotto frutti grandissimi, ha rivoluzionato il rapporto tra Stato e Follia, ha territorializzato le cure spostando l’asse dall’ospedale alla comunità. Dopo tutto, per molti decenni, prima di quest’ultima confusa stagione, l’intero paese, dove più e dove meno, si è dotato di una rete diffusa di presìdi psichiatrici. E i Centri di Salute Mentale, i Centri Diurni, le Comunità Terapeutiche, persino talora i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura ospedalieri sono diventati dei formidabili laboratori di idee e di pratiche dove si sono confrontati operatori diversi per ruolo, cultura e formazione ed hanno prodotto una salute mentale di territorio non eguagliabile altrove. Basti vedere cosa succede ancora oggi in paesi ‘avanzati’ in cui la psichiatria territoriale non esiste e a che tipo di abbandono sono soggetti coloro che si ammalano: la Francia, l’Olanda, la Germania, il Lussemburgo ad esempio. L’altra faccia della medaglia è che pian piano la componente sociale si è affievolita a favore di quella biomedica e la salute mentale è diventata in prevalenza psichiatria, una branca della medicina, sottoposta, arbitrariamente, a criteri di valutazione e a prospettive di cura che ne mimano i modi. Il fatto è che la medicina, la sanità e la salute non sono la stessa cosa. La riforma della sanità del 1992 con l’introduzione di criteri aziendali e amministrativi che hanno sostituito quelli operativi, clinici e di strategia sanitaria ha avviato una stagione di cui paghiamo oggi gravi conseguenze”.

Il nome di Basaglia porta con sé i temi della libertà e dell’uomo come persona sociale, tutto ciò oggi è realtà o utopia? “‘L’utopia della realtà’ è un titolo e un motto basagliano che non hanno esaurito la loro carica suggestiva e di spinta. Senza una dimensione utopica – osserva Antonello D’Elia -, senza lanciarsi in avanti la realtà ha una presa schiacciante, che blocca nella sua concreta inerzia. Pensare l’utopia non è fantasticare l’impossibile ma tendere una mano al futuro, vedere in quel che esiste quello che potrebbe ancora esserci, non accontentarsi, rilanciare continuamente. In altre parole, non permettere che anche il nuovo diventi precocemente vecchio, che anche le istituzioni della rivoluzionata psichiatria si tramutino in gabbie chiuse, in riproduzione dell’esistente. Ed ora più che mai, quando la istituzionalizzazione psichiatrica contemporanea rischia di farci ritornare verso il passato, la carica utopica è una spinta irrinunciabile”.

C’è ancora un forte pensiero dietro la psichiatria? “Sono costretto ad essere radicale dai fatti: penso di poter dire che il pensiero ha lentamente abbandonato i luoghi della psichiatria e le persone che se ne occupano che ‘sono convinte di avere delle idee’, come diceva una bella canzone di tanto tempo fa, ma riproducono meccanicamente schemi d’azione estranei allo specifico psichiatrico – dichiara Antonello D’Elia -. Schiacciati dalle ragioni di tipo aziendale fatte di economie radicali e di efficienza nell’uso delle risorse sempre più misere, gli operatori della salute mentale sembrano aver rinunciato a pensare il proprio lavoro, ad avere una visione clinica e sociale che possa orientare una politica di salute chiara ed esplicita. Lo strumento è diventato il fine. Siamo pochi, senza risorse, in servizi che devono costare sempre di meno. Oltretutto il mantra ‘non ci sono soldi’ viene contraddetto dal fatto che le risorse economiche non sono sparite ma orientate e dirottate verso altre aree, privilegiando i posti letto privati e convenzionati ad esempio anziché i servizi territoriali. E questo ‘pensiero’ politico, affaristico ed economicista non trova un contraltare in un altro pensiero che rispecchi fini e princìpi della 180”.

Oggi la persona agli occhi delle istituzioni è sempre più un consumatore e cliente, come si possono difendere quei valori che mettono al centro l’uomo per quello che è il suo sentire? “Il modello di una società che riproduce il mercato in cui c’è chi vende (servizi, prestazioni) e chi compra (istituzioni, cittadini) ha pervaso il nostro mondo e sembra che non ci siano vere alternative. Il paziente non è più tale e diventa utente poi cliente. La salute non è un bene primario, un diritto che lo stato deve garantire universalmente in quanto tra i fondamenti della democrazia, ma una merce, un prodotto soggetto alle leggi della domanda e dell’offerta. È vero che questi cambiamenti intenderebbero valorizzare un ruolo attivo e contrattuale delle persone rispetto a una dimensione di potere delle istituzioni sanitarie, ma va detto che spesso a queste intenzioni non corrisponde la realtà. Le persone di cui ci occupiamo e le loro famiglie non hanno certo la possibilità di instaurare una relazione paritetica con i servizi che nel frattempo vengono svuotati di personale e chi rimane appare stanco, demotivato, privo di idee; le risposte sono sempre più focali, soluzioni veloci e superficiali; le risorse vengono assorbite da pratiche di nuova istituzionalizzazione, da posti letto anziché relazioni di cura e progetti di vita. In questo modo la promessa di dare valore alla cittadinanza, di rendere le persone più consapevoli e mature si sgretola e rischia di rivelarsi una grande bugia sociale”, afferma Antonello D’Elia.

La battaglia di Basaglia è stata anche culturale? “Certo, la cultura della salute, quella del rapporto con l’altro e del riconoscimento dell’alterità come valore, la cultura della presa in carico dei disturbi gravi con più professionalità, con luoghi e modalità differenti a seconda del momento di manifestazione del disturbo ma nella continuità… Abbiamo insegnato molto alla medicina e a tutte le pratiche di intervento sul sociale”, dichiara Antonello D’Elia.

In Italia il sistema sanitario è forte in leggi e fondi per sostenere i disagi psichici dei casi gravissimi e delle nuove sofferenze come la depressione? “Che spendiamo meno degli altri stati avanzati in salute e in salute mentale è noto. Ma conta anche come spendiamo e per cosa – dice Antonello D’Elia -. Se i soldi vanno a finanziare posti letto anziché pratiche trasformative, di cura, saremo sempre molto lontani dagli obiettivi. Per quanto riguardo le leggi, quelle regionali di attuazione della 180 sono arrivate alla spicciolata e tardi. C’è il Progetto Obiettivo Nazionale Salute Mentale, i Piani Sanitari regionali, ma vengono applicati solo in parte e in molte regioni solo per le parti che interessano alcuni, non la comunità. Pensi al lavoro: non è una cura ovviamente ma un indispensabile pezzo di integrazione a pieno titolo nella società, nell’esercizio reale e non nominale di quei diritti a cui tutti, secondo Costituzione, devono aver accesso. È inclusione, giustizia sociale, luogo di negoziazione e di autonomizzazione, di rinforzo delle persone, anche di quelle sofferenti. Non sarebbe impossibile legiferare per rendere meno difficile l’accesso al lavoro anche a persone con problematiche psichiatriche; quel che avviene a livello regionale invece va in direzione opposta e le forme di tutela vengono sempre più attenuate fino a scomparire. E badi che dico tutela, non assistenza: diritti e non carità”.

Lo stigma quale parte gioca nelle cure? “Lo stigma, ovvero tutta quella serie di atteggiamenti e comportamenti che derivano dal pregiudizio negativo nei confronti di un gruppo o di una categoria di persone, non ha a che fare con l’orizzonte sanitario delle cure ma con quello sociale in cui vengono, o non vengono, assunte posizioni nei confronti di chi è considerato non quello che è ma quello che rappresenta – afferma Antonello D’Elia -. Un filtro al contatto e alla conoscenza dell’altro, delle sue ragioni, del suo mondo. È come la stella di David che i nazisti obbligavano a portare sugli abiti agli ebrei perché fossero identificabili come tali: un segno di differenza, di separazione, di disprezzo collettivo. Scardinare lo stigma vuol dire andare a vedere cosa c’è dietro l’apparenza, cosa il pregiudizio negativo mi impedisce di vedere. Le dirò che cancellare i pregiudizi è impossibile, funzioniamo tutti socialmente anche attraverso quelli: è tuttavia necessario identificare ed abbassare la soglia oltre cui essi impediscono di entrare in relazione con gli altri esseri umani. È una questione che riguarda la società e le rappresentazioni degli altri che circolano nella società. Lo stigma, la macchia, riguarda infatti tutti coloro che a causa di una qualche loro caratteristica vengono considerati diversi e in quanto tali minacciosi e meritevoli di essere tenuti ai margini. Riguarda i pazienti psichiatrici, ma anche i portatori di disabilità fisiche e mentali, coloro che differiscono dalla media per colore della pelle, religione, orientamento sessuale, la provenienza geografica, le condizioni economiche etc. Combattere le conseguenze che lo stigma ha per intere fasce di popolazione è questione che riguarda la sensibilità, l’educazione ma anche le leggi e i provvedimenti che promuovono, sostengono e garantiscono l’uguaglianza. Abbiamo un articolo della Costituzione, il terzo, che non parla di stigma esplicitamente, ma nomina con chiarezza tutte le condizioni che ostacolano il principio di eguaglianza ed invita a rimuoverne le cause”.

L’Italia oggi è l’espressione del più puro pensiero basagliano o cosa dovrebbe fare per esserlo davvero? “Non so se esiste quel che lei chiama ‘puro pensiero basagliano’ e direi che non gli sarebbe piaciuto sentirsi portatore di un pensiero puro – risponde Antonello D’Elia -. Pensiero e prassi, inoltre, facendo proprie la lezione di Sartre e di Gramsci, ispiratori di Basaglia, devono essere in rapporto costante e dialettico. Per aprire i manicomi serviva prima di tutto la prassi e da questa far partire il dialogo con il pensiero sull’alterità, il riconoscimento della soggettività, la ragione e la non ragione. La psichiatria antiistituzionale italiana questa combinazione di azione e riflessione l’ha a lungo interpretata al meglio”.

Il pensiero basagliano è considerato un grande traguardo, ma non sarebbe meglio considerarlo un punto di partenza nell’affrontare le problematiche legate al disagio mentale e rimettersi in cammino? “Ha perfettamente ragione. Il traguardo della legge risale a 40 anni fa. Altri traguardi veri e propri non ce ne siamo dati più e ce li hanno dati gli altri – osserva Antonello D’Elia -. Forse l’ultimo ha riguardato la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari a cui Psichiatria Democratica ha contribuito sostanzialmente. Ma, come sappiamo, ci si è messo tanto tempo, con proroghe e rimandi e poi per creare alla fine strutture di stampo manicomiale come le Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS)”.

Psichiatria Democratica quali nuovi traguardi si pone oggi? “Psichiatria Democratica è nata nel 1973 come movimento che aveva nello statuto ‘l’impegno etico contro l’emarginazione, l’esclusione, la segregazione e lo stigma… perseguendo il superamento delle istituzioni totali sia civili che giudiziarie…’. Non mi pare che quei fini siano stati raggiunti e che quindi il compito di Psichiatria Democratica si sia esaurito. Direi che finché i diritti fondamentali delle persone che entrano in contatto con l’istituzione psichiatrica sono negati e lesi c’è un deficit di democrazia e pertanto la nostra azione non è terminata. Oltretutto, e qui invito tutti a riflettere, l’ambito di competenza della psichiatria, anziché restringersi si è allargato pericolosamente nella società, attribuendo diagnosi psichiatriche a comportamenti e persone che prima sarebbero state considerate secondo altri parametri non sanitari: penso alla tristezza diventata depressione, al lutto diventato patologico se più lungo di tre mesi, al gioco d’azzardo, al disagio di bambini ed adolescenti qualificati con categorie della medicina e quindi adatte ad essere trattato con cure adeguate e così via. Ci battiamo perché il principio di eguaglianza e il riconoscimento della dimensione umana non vengano meno tutte le volte che la psichiatria, invece che un aiuto, diventa una disciplina volta ad escludere intere fasce di popolazione attraverso i suoi strumenti di potere che sono ancora e sempre la diagnosi, i farmaci e le pratiche costrittive”, conclude Antonello D’Elia.